الزيارات والملاحظات

الزيارة هي السجل الطبي لمقابلة واحدة مع المريض: سبب الزيارة، والملاحظة، والعلامات الحيوية، والملفات، والمتابعة. افتح الزيارات (/visits) لترى زيارات اليوم المفتوحة وآخر الزيارات الموقعة.

ابدأ زيارة

• من موعد: افتحه من التقويم أو الطابور واختر بدء الزيارة.
• من قائمة الزيارات: اختر فتح الزيارة بجانب مريض ينتظر.
• بدون موعد: اختر زيارة بدون موعد، ثم اختر المريض، واكتب سبب الزيارة، واضغط إنشاء وبدء.

تمر الزيارة بالحالات في الانتظار، ثم جارية، ثم قيد المراجعة، ثم موقعة. ويمكن أيضاً أن تُلغى فتصبح ملغاة، مع ذكر السبب.

مساحة الزيارة

تجمع مساحة الزيارة كل ما يخص المقابلة في شاشة واحدة:

• المريض: الحساسية، والأدوية، والأمراض، والوصفات الفعالة، والزيارات الموقعة السابقة.
• معلومات ما قبل الزيارة: ملخص ما قبل الزيارة إذا كان المريض قد ملأ النموذج.
• الملاحظة الطبية: الشكوى والتاريخ، والفحص، والتقييم، والخطة (أقسام SOAP).
• العلامات الحيوية والقياسات: ضغط الدم، والنبض، والحرارة، وتشبع الأكسجين، والوزن، والطول، وسكر الدم، ودرجة الألم، وغيرها.
• النص: ما تمليه أو تكتبه أو تلصقه، وكذلك نص المساعد الصوتي إذا كان مفعّلاً.
• المرفقات: الصور والمستندات الخاصة بهذه الزيارة.
• المتابعة: تعليمات للمريض، وخطوات المتابعة مثل تحليل، أو أشعة، أو تحويل، أو الموعد القادم.

تُحفظ الملاحظة تلقائياً أثناء الكتابة. وإذا عدّل شخص آخر الزيارة في الوقت نفسه، يتوقف وريد ويطلب منك إعادة التحميل بدلاً من الكتابة فوق عمل زميلك.

مسودات من النص

اختر إنشاء مسودة من النص لتحصل على صياغة مقترحة لكل قسم من أقسام الملاحظة. المسودات اقتراحات فقط: اختر إضافة للملاحظة لما تريده، وتجاهل لما لا تريده. لا يدخل شيء إلى الملاحظة دون موافقتك.

راجِع ووقّع

1. اختر إرسال للمراجعة عندما تصبح الملاحظة جاهزة، أو وقّع مباشرة إذا كان دورك يسمح بذلك.
2. اقرأ الإقرار. النص الافتراضي هو: فحصت المريض بنفسي وهذه الملاحظة دقيقة.
3. اختر توقيع وقفل.

التوقيع يقفل الملاحظة. وأي مستندات اعتمدتها من المساعد الصوتي، مثل خطاب التحويل أو ملخص المريض، تُحفظ مع السجل الموقّع. وبعد التوقيع يمكنك أيضاً اختيار إكمال الموعد إذا كان الموعد لا يزال مفتوحاً.

التصحيح بعد التوقيع

لا يمكن تعديل ملاحظة موقعة. استخدم إضافة ملحق لتضيف تصحيحاً أو معلومة إضافية مؤرخة وباسمك، ويبقى الأصل كما هو.

سجل التغييرات

لكل زيارة سجل التغييرات: متى أُنشئت، وكل تعديل على الملاحظة، والتوقيع، والقياسات، والملفات، والمسودات، والملاحق، وتغييرات المتابعة، ومن قام بكل منها.